Schadenabwicklung - KVG Cuxhaven

SCHADENABWICKLUNG BEI UNFÄLLEN

Wenn dein MobilitätsTicket verloren gegangen oder beschädigt ist, kannst du hier ganz einfach ein Ersatz-Ticket beantragen.

Wenn du einen Unfall mit der KVG hattest, bitten wir dich, vor Einleitung weiterer Schritte Kontakt mit uns aufzunehmen. Den Fragebogen für Antragsteller kannst du online ausfüllen oder als PDF herunterladen. Bitte fügen deinem Schreiben alle relevanten Informationen und Unterlagen zum Unfall (z. B. Fotos, Zeugenaussagen, Polizeibericht) bei, damit wir dein Anliegen zügig bearbeiten können.

Fragebogen für Anspruchssteller

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Persönliche Angaben

Anrede*

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Vorname Nachname

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Anschrift Ort PLZ Land

Angaben zum Unfall

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Zeit*

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Linie/Fahrtnummer*

Haltestelle

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Name Fahrer/-in

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Zeugen

Gibt es Zeugen?*

Nein

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Anschrift Ort PLZ

Telefon

Gibt es weitere Zeugen?*

Nein

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Vorname Nachname

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Anschrift Ort PLZ

Telefon*

Polizeiaufnahme

Dienststelle

Vorgangsnummer

Anschrift

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Datei

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Sachschäden

Liegt eine Sachbeschädigung vor?*

Nein

Was wurde beschädigt?*

Eigentümer (evtl. Leasinggeber)*

Vorname Nachname

Vorsteuerabzugsberechtigt?*

Nein

Beschädigung an Kraftfahrzeugen - PKW, LKW etc. (falls vorhanden)

Liegt eine Beschädigung an einem Kraftfahrzeug vor?*

Nein

Art*

Hersteller*

Typ

Amtl. Kennzeichen*

Versicherung*

Personenschäden

Liegen Personenschäden vor?*

Nein

Anrede*

Name*

Vorname Nachname

Anschrift*

Anschrift Ort PLZ Land

Telefon*

E-Mail

Art und Umfang der Verletzung*

Sicherheitsgurt angelegt?

Nein

Krankenhausaufenthalt?*

Nein

Welches Krankenhaus?

Ereignete sich der Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit?*

Nein

Ist der Verletzte gesetzlich rentenversichert?

Nein

Wurden weitere Personen verletzt?*

Nein

Anrede*

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Vorname Nachname

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Anschrift Ort PLZ Land

Telefon*

E-Mail

Art und Umfang der Verletzung*

Sicherheitsgurt angelegt?

Nein

Krankenhausaufenthalt?*

Nein

Welches Krankenhaus?

Ereignete sich der Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit?*

Nein

Ist der Verletzte gesetzlich rentenversichert?

Nein

Fragebogen für Anspruchssteller als Download

Solltest du dich für die schriftliche Möglichkeit entscheide sende uns diesen – bevorzugt per E-Mail – an

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Du hast Fragen oder möchtest uns etwas mitteilen? Wir sind donnerstags von 8 – 16 Uhr und freitags von 8 – 12 Uhr für dich erreichbar.

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